人保暖医保百万医疗险（免健告版）

2.3 责任免除

2.3.1 本附加险所适用主险条款中列明的“责任免除”事项，也适用于本附加险合同，保险人不承担给付保险金责任。

2.3.2 对于医生诊疗费、医药费、担架费、等候费和转院时发生的费用，保险人不承担给付保险金责任。

2.3.3 对于本附加险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

• 所适用条款中列明的“责任免除”事项。
• 被保险人在非本附加险合同定义的特定医疗机构就诊发生的医疗费用。

责任免除

2.3.1 因下列情形或原因之一，导致被保险人支出特定药品费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）主险合同责任免除中的各项情形或原因；

（2）在中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区接受治疗；

（3）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

（4）非保险人指定或认可的药店购买的药品；

（5）未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处方自行购买药品产生的费用；

（6）虽持有医生处方或建议，但未在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医疗耗材产生的费用（以收费票据载明信息为准）；虽持有医生建议，但治疗在非医疗机构进行或费用由非医疗机构收取（以医疗费票据载明信息为准）；虽持有医生处方，但处方剂量超过30天部分的药品费用；

（7）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果；

（8）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物，以及上述治疗或药品药物导致的后续医疗费用；

（9）使用未获得国家药品监督管理局批准的药品，进行未被国家药品审评中心批准的适应症用药治疗；

（10）相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的及恶性肿瘤——重度、罕见病以及特定疾病有效；

（11）被保险人的疾病状况，经专科医生审核，确定对药品已经形成耐药后仍继续购买该药品；〔耐药指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药；非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药〕；

（12）被保险人购买的药品不符合2.1.1-2.1.3中的要求；

（13）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是本合同约定的恶性肿瘤——重度、罕见病或药品及疾病清单中所列特定疾病的治疗；

（14）被保险人未按本合同约定的流程进行保险金申请或经申请未审核通过；

（15）被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的；

（16）被保险人进行恶性肿瘤——重度特定药品基因检测（见释义4.19）费用（以收费票据载明信息为准）；

（17）先天性癌症(BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即 Wilms 瘤，李 - 佛美尼综合症即Li-Fraumeni 综合症)；

（18）被保险人接种预防癌症的疫苗，进行基因测试以鉴定癌症的遗传性，未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果；

（19）被保险人曾经或正在使用大剂量的镇静安眠药、迷幻剂、毒品或其他违禁药物，有麻醉剂成瘾、酒精或药物滥用成瘾。

2.3.2 被保险人自获得被保资格之日起，在等待期内被专科医生初次确诊为本附加险合同所约定的恶性肿瘤——重度、罕见病以及特定疾病的，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人不承担给付保险金责任，并向投保人无息退还该被保险人的保险费。

责任免除

2.3.1 本附加险所适用主险条款中列明的“责任免除”事项，也适用于本附加险合同，保险人不承担给付保险金责任。

2.3.2 对于医生诊疗费、医药费、担架费、等候费和转院时发生的费用，保险人不承担给付保险金责任。

2.3.3 对于本附加险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

责任免除

2.3.1 因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担保险责任：

• 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
• 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
• 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
• 被保险人服用、吸食或注射毒品；
• 被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证（见释义）驾驶，或驾驶无合法有效行驶证（见释义）的机动车；
• 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）；
• 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
• 核爆炸、核辐射或核污染；
• 遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）。

2.3.2 对于下列治疗行为，保险人不承担给付保险金责任：

• 被保险人在家自设病床治疗，或在门诊观察室、急诊观察室、其他非正式病房、联合病房的治疗；
• 被保险人不符合入院标准住院、挂床住院（见释义）或应当出院但拒不出院而造成的延长住院。

2.3.3 被保险人在获得被保资格前已经确诊罹患本附加险合同约定的疾病，或已经出现本附加险合同约定的疾病的前兆、症状或异常的身体状况的，保险人不承担给付保险金责任。

2.3.4 被保险人非因意外伤害在等待期内确诊罹患本附加险合同约定的疾病，或者非因意外伤害在等待期内首次发病、但在等待期后确诊罹患本附加险合同约定的疾病的，保险人不承担给付保险金责任，并退还该被保险人已交纳的保险费，对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

2.2.1 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

（5）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（6）被保险人在获得被保资格前所患既往症（见释义9.27）及保险单中特别约定的除外疾病和情形；被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外。

（7）遗传性疾病（见释义9.28），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义9.29）；

（8）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（9）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（10）被保险人接受以保健（见释义9.30）为目的的疗养、特别护理、静养；

（11）被保险人接受康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

（12）被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（13）被保险人作为器官捐赠方接受器官捐赠手术；

（14）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术（因疾病需要接受乳房重建手术的情形不受此限）；

（15）被保险人接受试验性药物或治疗；

（16）被保险人进行或接受健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗；

（17）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及政府强制行为；

（18）核爆炸、核辐射或核污染；

（19）被保险人酒后驾驶（见释义9.31）、无有效驾驶证（见释义9.32）驾驶，或驾驶无有效行驶证（见释义9.33）的机动交通工具；

（20）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动（见释义9.34）；

（21）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义9.35）；

（22）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

（23）被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；

（24）职业病（见释义9.36）、医疗事故（见释义9.37）；

（25）减肥、胃减容术（包括但不限于：可调节式束带手术、袖状胃切除手术、胃旁路手术、胃内水囊手术、胃肠转流术）。

2.2.2 对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：

（1）等待期内被保险人因意外伤害以外原因而发生的医疗费用；

（2）等待期内被保险人确诊的相关疾病所发生的医疗费用；

（3）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

（4）未经医生处方自行购买的药品费用；在非本保险合同约定医院或医疗机构药房购买药品发生的费用；医生开具的单次超过30天部分的药品费用；

（5）被保险人未在保险单载明的特定医疗机构接受质子、重离子放射治疗发生的医疗费用；

（6）被保险人不符合入院标准、挂床住院产生的医疗费用；被保险人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；

（7）被保险人在保险人扩展承保的医疗机构就诊并接受治疗，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的医疗费用。